宫颈癌死亡率下降的“拐点”何时到来？

　　宫颈癌治疗新手段不断发展，在我国女性宫颈癌发病率以超过10%的年均增速快速增长的情况下，十多年来宫颈癌的死亡率却并未见下降。8月13日，在广东省医学会第二次妇科肿瘤学学术会议上，中山大学附属第三医院妇科学科带头人李小毛教授接受记者采访时表示，宫颈癌死亡率下降的“拐点”未到，说明我国宫颈癌的筛查存在不足，同时宫颈癌的治疗水平还有待提高，治疗初始方案的制定有待规范，治疗过程中的某些细节有待改进。

中山大学附属第三医院妇科学科带头人李小毛教授

　　宫颈癌筛查模式存在不足

　　宫颈癌是女性常见的妇科恶性肿瘤之一。据统计，2020年我国宫颈癌新发病例近11万，死亡病例近6万，分别占全球发病和死亡总数的18.3%和17.6%。而我国女性宫颈癌发病率持续上升，农村和城市差距逐渐缩小。宫颈癌诊断的平均年龄有年轻化的趋势，尤其是在农村的患者年轻了5岁。

　　李小毛教授指出，“这么多年来，我国宫颈癌的发病率逐渐上升，死亡率并未下降，这说明宫颈癌的筛查存在不足，我们接诊到的晚期宫颈癌患者大多数都没有做筛查，晚期患者的治疗效果自然是不好的，预后相对是差的。”

　　据了解，目前我国宫颈癌筛查面临一定的挑战。“宫颈癌筛查存在瓶颈之一就是筛查覆盖率低。”李小毛教授说：“2010年我国城市中宫颈癌筛查的比例仅为29%，农村只有16%。60-69岁人群筛查比例只有10%。一些绝经后60岁左右的女性认为自己年纪大了，没有筛查的必要，女性自我接受筛查的明显意识不足。”

　　另外，HPV联合细胞学是当前最好的筛查方法，但是由于价格昂贵，仅在城市应用，未纳入国家筛查项目中广泛应用。其次，经验丰富的细胞学医生的不足，阴道镜技术没有普及，缺乏高质量筛查，这也是宫颈癌筛查存在的第二个瓶颈。

　　李小毛教授认为，减增量即减少宫颈癌的新发病例数是关键，如果执行好筛查+疫苗的宫颈癌防控策略，那么不久的将来则可以加速实现消除宫颈癌的目标。目前全国三个省份和多个地市已经开启免费给适龄女性接种国产双价HPV疫苗，今年9月份，广东省为具有广东省学籍、新进入初中一年级且未接种过HPV疫苗的14周岁以下女生可免费接种国产双价HPV疫苗。

　　宫颈癌治疗需要MDT并提升同质化水平

　　目前宫颈癌的主要治疗手段有手术、放疗、化疗等，随着宫颈癌诊疗技术的提高，有报道宫颈癌五年生存率从2003年-2005年的45%提升到2012-2015年的60%。但是，值得注意的是，我国宫颈癌的死亡率并未下降。

针对宫颈癌案例，中山三院妇科团队大讨论

　　李小毛教授认为，这说明宫颈癌同质化诊疗水平有待提高。如何让宫颈癌的治疗城乡同质化水平提高，可以通过专科联盟医联体医共体的模式，相对集中收治宫颈癌来解决存在的问题。

　　在会上，广东省人民医院妇产科副主任李志刚教授介绍，宫颈癌MDT（多学科会诊）诊疗模式，即不同科室的医务工作者在一个特定的时间和地点（也可以通过视频会议）讨论特定的患者，每位讨论者都能够独立的对患者的诊疗发表观点。通过MDT制定个体化高质量的诊疗方案，改善患者预后，从而提高恶性肿瘤的诊治水平。

　　其实，宫颈癌诊疗中MDT的有效性得到了验证，如2017年，Grover等人介绍了每周1次的MDT门诊，可以使宫颈癌患者从就诊到治疗时间从以前的108天缩短到39天。值得注意的是，宫颈癌的分期是诊疗过程中最重要的一环。美国国立综合癌症网络指南指出，ⅡB期宫颈癌初始治疗以放疗为主。识别ⅡB 期宫颈癌需要妇科医师、放疗科医生和影像科医生共同讨论。因为宫颈癌的手术范围较大，容易损伤输尿管，术中可以请泌尿外科医生提前放置输尿管支架，预防输尿管损伤。对于未育而强烈需要保留生育功能的年轻宫颈癌患者，更需要产科、妇瘤科、生殖科和病理科一起讨论，制定个体化治疗方案。

李小毛教授团队实施宫颈癌的腹腔镜手术

　　由于不同地区的医疗水平不一，患者之间也存在个体差异，ⅡB期宫颈癌的最佳治疗方案呈多样性。李志刚教授认为，可以肯定的是，MDT团队模式无疑让宫颈癌的诊疗更加规范化、个体化。

　　“中山三院妇科每周都开展疑难病例讨论，全院大会诊，有时是线上讨论学习，不断提高年轻医生业务水平，为不同的患者制定最合适的治疗方案。”李小毛教授说。同时，会议上多位专家还指出，宫颈癌手术强调规范化，建议实施宫颈癌治疗的准入制度，从而减少复发率等。各中心要加大培训妇科肿瘤专科医生，建立评审制度等，从而从根本上提高宫颈癌的整体诊疗水平，以改善患者总体生存率，期望宫颈癌死亡率下降的“拐点”早日到来。