2岁女孩反复重度贫血，究竟是“谁”偷了她的血？

　　2岁女孩丹丹，3个月前因面色苍白就诊于当地医院，诊断为“缺铁性贫血”。因贫血程度重（血红蛋白58g/L），当地医生给予输注红细胞及铁剂治疗，病情逐渐好转，血红蛋白升至90g/L，出院。

　　院外继续口服蛋白琥珀酸铁口服液（10ml/次、2次/日），1个月前血红蛋白升至108g/L，家长自行停药。

　　近日，丹丹再次出现面色苍白、食欲不振、咳嗽咳痰等症状，于当地医院检查发现血红蛋白再次降低（55g/L），情况严重，立即赶往上级医院就诊。

　　据丹丹妈描述，自己孕期贫血，服用铁剂治疗，宝宝出生后母乳喂养，6个月开始添加辅食（鸡蛋、米粉、粥），丹丹平素挑食，很少吃肉、蛋、奶及菜类，还有异食癖，喜欢舔铁。

　　由于丹丹贫血严重，医生立即予其输注红细胞纠正贫血，同时完善其他相关检查。

　　血常规显示，丹丹为小细胞低色素性贫血，网织红细胞9.80%（正常范围0.5%-1.5%），血清铁略低，铁结合力正常，骨髓穿刺结果示红细胞系增生明显，粒细胞系、巨核细胞系无异常。

　　丹丹妈孕期有贫血史，存在先天性造血原料缺乏，加之丹丹挑食，肉蛋奶摄入少，后天造血原料也不足，既往铁剂治疗有效，因此医生考虑缺铁性贫血可能性大。

　　丹丹咳嗽咳痰症状较重，胸部X线片示双肺纹理增多增粗，加强肺CT，显示丹丹双肺出现磨玻璃样改变。结合其重度贫血，此时已高度怀疑“肺含铁血黄素沉着症”。医生继续寻找证据，在痰液和胃液中找到含铁血黄素细胞。

　　于是，修正诊断为“肺含铁血黄素沉着症”。

　　此时，丹丹疾病处于进展期，很可能出现咯血、致命性肺出血、呼吸衰竭、多脏器功能障碍等情况，医生停止了补铁医嘱，给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，进行吸氧、输注红细胞等支持，1周后丹丹病情逐渐平稳。

　　肺含铁血黄素沉着症

　　主要见于儿童

　　特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）是相对罕见的慢性肺部疾病，因肺部毛细血管渗血、血红蛋白溶解、含铁血黄素沉积肺部而导致，反复咯血、缺铁性贫血、弥漫性肺部浸润的影像学表现使其典型三联征[1]。新生儿至成年期均可发病，主要见于儿童（特别是1~7岁）。

　　IPH病因的五个假说

　　IPH的病因尚不明确，目前认为可能与自身免疫、基因、过敏、环境、感染因素有关，但没有一种说法被证实[2]。

　　■ 环境——葡萄状惠霉菌产生的溶血素对IPH发病有一定作用；

　　■ 遗传——同胞两姐妹先后诊断为IPH，同时发现其血清IgE升高明显；

　　■ 过敏——牛奶过敏引起的肺泡出血患儿血清中，检测到抗牛乳自身抗体；

　　■ 免疫——抗原-抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，肺小血管出血；

　　■ 感染——患儿肺出血发作时多合并呼吸道感染。

　　IPH有哪些临床表现

　　IPH临床表现多样，常见临床症状为反复咳嗽、咯血、气促、贫血等，体征可有面色苍白、呼吸音低、心动过速、肝脾大、杵状指、黄疸等。长期反复出血，从而导致肺泡基底膜增厚，最终可导致肺间质纤维化。根据病情轻重缓急，可分为三期[3]。

　　表1.IPH的临床分期

　　常被误诊的IPH

　　由于IPH临床表现多样，起病隐匿，部分病例缺乏典型三联征，加之其发病率低，临床医师缺乏对该病的认识，常导致IPH被误诊为以下几种疾病[4]：缺铁性贫血、地中海贫血、溶血性贫血、肺炎伴贫血、肺结核等。

　　IPH的诊断为排除性的，首先要确立弥漫性肺泡出血的存在，具有以下三个特点：

　　■ 咯血、呕血或幼儿胃液中有陈旧性血液；

　　■ 小细胞低色素贫血；

　　■ 胸片或肺CT呈现出肺出血样改变，双肺弥漫性片絮样或磨玻璃样阴影。

　　最终确诊IPH，还需要以下辅助检查：

摘自文献[2]

　　IPH的治疗

　　药物治疗为IPH目前的基本治疗方法，主要包括肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗疟疾药等，目的在于迅速缓解紧急危重情况及维持治疗，改善患者症状[5]。

　　糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉用人免疫球蛋白、 去铁剂等。

　　IPH可以输血或补铁吗？

　　在急性期或慢性反复发作期贫血的患儿，补充铁剂及严重贫血者输血是纠正贫血的方法，但需警惕可能增加肺内铁沉积的风险，应充分权衡利弊后应用。

　　IPH预后与及时诊断和治疗相关，儿童预后较成人差，早期积极治疗可以延缓肺纤维化进程，改善预后。仅少部分IPH患儿能够顺利减停糖皮质激素，大多数患儿在糖皮质激素减量过程中或减停后仍有肺出血反复发作，故IPH患儿在治疗中以及治疗停止后需要长期随访。

　　【参考文献】

　　[1]IOACHIMESCU O C,SIEBER S,KOTCH A.Idiopathic pulmonary haemosiderosis revisited[J].European respiratory journal,2004,24(1):162-169.

　　[2]蒋婷婷,文飞球,于洁.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症研究进展[J].儿科药学杂志,2019,25(09):52-57.

　　[3]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2015:1316-1320.

　　[4]曾茂君,申婕,曾志辉,赵明一,旷寿金.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症三例误诊及诊断思路分析[J].中国全科医学,2019,22(14):1751-1754.

　　[5]孙嘉良,李艳春,成焕吉.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症的治疗进展[J].中国实用儿科杂志2019,34(05),429-433